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法律援助申请表
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法 律 援 助 申 请 表

              编号:(    )援申字[    ]   

                                                                             

说明:1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

      2、申请人应如实填写本人的实际情况。

      3、请按照栏目要求是用正楷文字填写,或在适当内打

       注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。                         

申请人基本情况

姓名:       性别:           出生日期:             民族:

身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地:                                住宅电话:

工作单位:                    职业:        单位电话:

通讯地址:                                  邮政编码:

文化程度:文盲     小学       中学       大专以上

身体状况:健康         残疾       严重疾病

人群类别:残疾人    老年人(60岁以上)    未成年    妇女  

一般贫困者       其他

是否曾申请过法律援助:            前次申请时间:      

前次申请地点:                  申请编号:          

                                                                                                                                                                                   

申请人在申请事项中的法律地位:

民事(行政、仲裁):原告      被告     第三人

刑事:自诉人  犯罪嫌疑人  被告人  被害人  被害人近亲属  

其他

申请法律援助方式刑事辩护  刑事被害人代理  民事诉讼代理 

行政诉讼代理  仲裁代理  公证  非诉讼调解

申请法律援助事项案由婚姻、家庭    赡养、抚养、扶养    工伤   劳动纠纷     损害赔偿      请求抚恤金等     其他

申请事项法律状态:尚未进入法律程序      诉讼中(侦察  起诉  一审  二审重审   再审)    仲裁中     调解中    行政处理中    行政复议中   投诉无答复

申请法律援助的案由概述

其他情况说明:

申请人每月基本经济情况:无收入  职业收入(含离退休金)        救济金              其他收入         

月平均收入            年度总收入       

申请人家庭成员情况

姓名

年龄

关系

收入

职业

备注

申请人家庭每月基本经济开支          

基本生活费合计:

申请人供养人口费用合计:

备注

住房(租金、管理)等:

姓名

年龄

关系

供养费用

日常生活费用:

教育费用:

医疗费用:

其他必要开支:

申请人家庭现有价值千元以上财产:总价值          

财产项目

财产价值(元)

财产项目

财产价值(元)

申请人家庭自有物业状况:地址:                               

建筑面积:         平方米   产权证书号                  

使用情况:自用    出租

                                  申请人             (签字)

                                                      

附:申请人提交证明及材料

序号

   

页数

序号

  

页数

1

申请人身份证明复印件

6

2

申请人经济困难证明原件

7

3

8

4

9

5

10

 
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